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Ototoxicidad

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Ototoxicidad

OTOTOXICIDAD

 

Cualquier droga que tenga el potencial de causar reacciones toxicas a las estructuras del oído interno es considerada ototóxica.  Aunque la ototoxicidad puede ser consecuencia de la ocupación o de la exposición medioambiental a las toxinas, la mayoría de los casos resultan de terapia con drogas (Brummett, 1980)

No existe algo como una “dosis segura” cuando se trata un paciente con medicina ototóxica, algunos pacientes pueden tener efectos de ototoxicidad aunque se sigan las dosis adecuadas basadas en el peso y se tengan en cuenta los límites diarios y máximos acumulativos.  Una línea base ayuda a determinar el monitoreo en donde el paciente es su propio grupo control. Si se tiene suficiente conocimiento acerca de la medicación que el paciente esta tomando  y sus posibles efectos, se podrá escoger el test mas sensitivo  para el diagnostico y el monitoreo. 

Algunas configuracions y grados de pérdida auditiva de acuerdo a la droga ototóxica:

Algunos pacientes tienen una mayor perdida auditiva en las frecuencias medias por solventes, en las bajas por quinina y en altas frecuencias por cisplatin o aminoglucósidos; todas las frecuencias se afectan por eritromicina; las curvas pueden ser planas con variabilidad en altas frecuencias debido al uso de aspirina, pobres puntajes en el reconocimiento de la palabra se obtienen por el uso de diuréticos. Algunos audiogramas tienen configuraciones variables debido a radiaciones, estas pueden también afectar  el oído externo y/o el oído medio. La cóclea puede ser afectada por amikacina, neomicina y kanamicina y las vías auditivas centrales por solventes y metales pesados. Los aminoglucosidos son los que mas afectan el sistema vestibular. Algunos pacientes pueden tener una permanente perdida auditiva por cisplatino o aminoglucósidos o pérdida auditiva reversible debido a eritromicina o aspirina.

Presentación de Tinitus

Unos pacientes pueden tener tinitus que son notados incluso antes de que aparezca la perdida auditiva en el audiograma convencional. El tinitus varía en tono y presentación; por ejemplo los diuréticos de asa generan un tinitus de alta frecuencia a los pocos minutos de iniciar el tratamiento intravenoso.  La eritromicina genera un sonido de alta frecuencia similar a un pito y el asa diurético genera  un sonido de frecuencia media.  Algunos efectos se presentan después de meses o años de que la droga es descontinuada, pero algunos aparecen con la primera aplicación intravenosa como es el caso del cisplatino.  

Evaluaciones Audiológicas

Algunos test audiológicos son más sensitivos que otros; por ejemplo la emisiones otoacústicas son útiles pero no se pueden realizar  en presencia de problemas del oído medio; la evaluación de ultra alta frecuencia tiene un protocola variable dependiendo de la frecuencia afectada; en algunos casos los efectos ototóxicos se presentan después de la presentación del tinitus.  La aspirina oral reduce las transientes emisiones otoacústicas, pero tiene menos efectos en las productos de las distorsionadas emisiones otoacústicas.

El monitoreo de la audición es complicado porque algunas veces el paciente esta muy enfermo para participar en una evaluación conductual o no puede ser transportado al consultorio audiológico.  La evaluación en el cuarto hospitalario es limitada debido al ruido ambiente.  Sin embargo su utilidad, algunas compañías de salud no proveen o brindan un limitado cobertura para los costos de evaluación y monitoreo audiológico.

Es necesario determinar los procedimientos más efectivos en términos de manejo audiológico, los costos, los sistemas u órganos afectados, la evolución de la enfermedad y los efectos secundarios.  Entre mas ototóxica es la droga, mas problemática puede ser su monitorización.  Otro factor a tener en cuenta es la variabilidad entre los individuos.

Monitoreo Audiologico

El monitoreo audiológico es determinado por la droga prescrita, las condiciones del paciente, y otros factores que incrementan el riesgo de ototoxicidad como son:

  1. Edad: un anciano o un paciente joven tienen mayor riesgo de ototoxicidad; por ejemplo, los embriones en su primer semestre de vida son particularmente susceptible a la quinina, los salicilatos, y la familia de las estreptomicinas.   Algunas drogas no deben ser prescritas para los adultos, especialmente las benzodiacepinas; el Valium toma un tiempo más largo que otras drogas para ser eliminado.
  2. Factores hereditarios: Diferencias genéticas entre los individuos en la composición de la isoenzima afecta la biotransformacion de la droga usada; es el caso de una familia o individuo con el variante 1555A-G del 12S rRNA gen.
  3. Pacientes con una perdida auditiva prexistente, infecciones auditivas previas, o problemas de equilibrio o propiocepcion
  4.  Enfermedades renales o insuficiencia en la remoción de la droga que extienden la vida de la misma.
  5. Problemas del hígado que hacen que la droga no sea metabolizada adecuadamente, casos con cirrosis o hepatitis.
  6. Extrema sensitividad, alta tolerancia drogas o reacción a las medicinas.
  7. Uso previo (efecto cinegético) o uso por largo tiempo (efecto acumulativo), o la presencia de mas de una droga ototóxica al mismo tiempo (dos diuréticos con toxicidad en el riñón pero solo uno puede ser reversible).
  8. Inadecuada administración de una droga prescrita (disminución en la cantidad, omitir o doblar la dosis, también el partir una pasta hace que se remueva la capa protectora).
  9. Dosis y modo de administración: la administración oral de las medicinas depende de la velocidad de su disolución, la velocidad del transito gastrointestinal, la penetrabilidad de la membrana, el gradiente de concentración y el flujo de sangre en la mucosa. Por ejemplo, algunos antibióticos son tóxicos si se administran vía intravenosa, pero no son tóxicos si se dan oralmente.  Una radiación mayor de 6000Rad incrementa el potencial de toxicidad, una menor de 3000Rad reduce ese chance.
  10. La deshidratación del paciente impide la limpieza de las medicinas por los riñones.
  11. Mala salud general,  stress o inadecuada nutrición.  Personas que consumen grandes cantidades de sal son más susceptibles al daño por el ruido, personas obesas tienen más tendencia a tener una perdida auditiva si la dosis es calculada en base al musculo de la persona y no en su peso. El estrés es otro factor que incrementa la afección por la droga ototóxica.
  12. Anormales valores de las pruebas de laboratorio que indican pobre transporte de oxigeno y la posibilidad de aumentar la ototoxicidad como en los casos de reducción de albumina sérica, de células rojas en el suero, hematocrito, hemoglobina (anemia) y  aumento de los niveles de creatinina en el suero.
  13. Tratamiento previo de radiaciones al odio o a la cabeza
  14. Presencia de bacteria en la sangre.

 

El audiólogo debe aconsejar al paciente acerca de los signos y síntomas del daño de la función coclear y sus efectos en la comunicación, ya que a veces solo son informados acerca del daño de los riñones.  Necesitamos alertarlos acerca de los signos tempranos de ototoxicidad como son: tinitus, intensificación de un tinitus existente, sensación de presión o sensación de llenura en los oídos, progresión o presencia de una fluctuante pérdida auditiva, o una sensación de dar vueltas.  Si el paciente tiene una perdida auditiva profunda, necesitamos estar preocupados acerca de lo efectos ototóxicos.  Además se debe tener en cuenta la potenciación de la perdida auditiva en pacientes que trabajan o viven en lugares ruidosos.

La recuperación en pacientes también varia; pacientes con vestíbulo ototoxicidad tienen una recuperación que puede durar semanas o meses y en la mayoría de los casos los síntomas son frecuentemente ignorados o son atribuidos a otros factores por lo que no reciben un diagnostico adecuado.  La presentación clínica es ampliamente variable y puede incluso afectar la atención, la planeación, las habilidades secuenciales, viso espaciales y  de memoria.

 

Como audiólogos debemos estar actualizados acerca de nuevas medicaciones o agentes que salen al mercado y de cómo  proteger al oído.  Tener una buena comunicación con los médicos, enfermeros, especialistas en enfermedades infecciosas es básico, ya que una aproximación interdisciplinaria es necesaria en el manejo de la ototoxicidad; se debe diseñar una historia y unos cuestionarios que abarquen aspectos médicos del paciente incluyendo los records del paciente y conocer sus antecedentes médicos.  Estar actualizado acerca de las leyes acerca de toxicidad es importante.  Así mismo, es necesario en estos casos, usar nuevos equipos que son más sensitivos para detectar y  prevenir problemas auditivos y que apoyan en el proceso de rehabilitación.